Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse

Tél

Mail

Profession

Etes-vous sous tutelle/curatelle ? *

Oui

Non

Si oui, veuillez indiquer son nom et prénom

Si oui, veuillez indiquer son adresse

INFORMATIONS MEDICALES

Nom de votre médecin traitant

Ville

Prenez-vous des médicaments ? *

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Votre dernière visite chez un chirurgien-dentiste remonte à

ALLERGIES

Etes vous allergiques

Aux antibiotiques

À d’autres médicaments ?

À l’iode

à d’autres produits :

Au latex

Aux pollens, acariens, graminées

Veuillez précisez quels médicaments / produits

Type d’allergies :

Cutané

Œdème de Quincke

Digestif

Vertiges

ADDICTIONS

Avez-vous des addictions ?

Tabac

Alcool

Drogues

Si vous fumez, combien de cigarettes par jour fumez-vous?

CARDIO-VASCULAIRE :

Avez-vous des maladies cardio-vasculaires

Hypertension

Artérite

Angine de poitrine

Infarctus

Douleurs thoraciques

Souffle cardiaque

Malformation

Rhumatisme articulaire aigu

Porteur

Pacemaker

Défibrilateur

DIABETE

Vous êtes diabétique

Type 1 (Insuline)

Type 2

PROBLEMES RENAUX

Insuffisance rénale

Dialyse

PROBLEMES SYSTEME DIGESTIF

Ulcère

Brûlures estomac

PROBLEMES PULMONAIRES

Asthme

Insuffisance respiratoire

PROBLEMES NERVEUX

Anxiété

Dépression

Spasmophilie

Epilepsie

PROBLEMES IMMUNOLOGIQUES

Porteur hépatite (A-B-C-E)

Porteur VIH

PROBLEMES ENDOCRINIENS

Hyperthyroïdie

Hypothyroïdie

PROBLEMES CIRCULATOIRES

Hémophilie

Saignements spontanés

CANCER

Vous avez ou avez eu un cancer ?

Oui

Non

Quelle partie du corps ?

Traitement par

Chimiothérapie

Radiothérapie

GROSSESSE-MATERNITE

Vous êtes enceinte

Oui

Non

Si oui, de combien de mois ?

Vous allaitez votre enfant ?

Oui

Non

INTERVENTIONS CHIRURGICALES

Avez-vous eu des interventions chirurgicales ?

Oui

Non

Si OUI Lesquelles ?

Devez-vous subir des interventions chirurgicales ?

Oui

Non

Si oui

SOMMEIL

Pratique sportive ?

Oui

Non

Si Oui Le(s)quel(s)

Avez-vous une protection dento-maxillaire pour la pratique du sport ?

Oui

Non

QUESTIONNAIRE COVID

Avez actuellement ou avez-vous eu les jours précédents un ou plusieurs des symptômes suivants de façon inhabituelle ?

Symptômes majeurs

Fièvre (température mesurée supérieure à 38°C)

Toux sèche

Anosmie (perte de l’odorat)

Agueusie (perte du goût)

DATE et SIGNATURE

Questionnaire médical